医薬品製造における逸脱・変更管理実施とヒューマンエラーの防止策【大阪開催】

～更管理の重度区分（クラス）分類と三極の相違点／～HEを防ぐSOP作成とGMP教育訓練～

【１部】 医薬品製造における変更・逸脱管理の考え方と事例に基づいたレベル分け

《主旨》
薬事法の改正により、承認制度の国際的一元化が図られ、変更申請も品質に影響を与える軽重レベルに従って法的手続きを差別化して、申請手続きの合理化が講じられている。一方、製造過程での基準、規格から意図しない乖離が発生する逸脱事象に対しても製品への影響を的確に且つ確実に評価して所要の措置（製品化、再加工、廃棄等）を行うと共に、その発生要因を根本的に究明し、是正処置及び予防処置を講じることが求められるようになった。
これらの事象に対する対応は、無秩序に対応するのではなく、品質の本質に影響を与えないことを科学的に検証し、製品のライフサイクルを通して品質を保証した医薬品を恒常的に顧客に提供するという基本ルールがある。 本ゼミでは、変更・逸脱のレベルの軽重の評価法、実施手順及び事例に焦点を当て解り易く説明する。

《プログラム》
１部 変更管理のクラス分けとの判断基準
　１．変更管理と逸脱管理の違い
　　1）変更管理と逸脱管理 
　　2）変更管理の模式 
　　3）逸脱管理の模式 
　　4）承認申請書記載事項の変更と記載基準値からの逸脱 
　　5）逸脱管理と変更管理の対比 
　　6）変更管理・逸脱管理サイクル 
　２．変更管理の実施ポイント
　　1）公定書中の変更管理に関する記載状況　　 
　　2）変更管理の実施に際して 
　　　（1） 変更管理の意義 
　　　（2） 変更管理導入に際して 
　　　（3） 変更管理に関する法的規制 
　　　（4） 「変更管理」実施に際しての留意点 
　　　（5） ＧＭＰ適合性調査における実施調査事例 
　　　（6） 変更管理の手順（例） 
　　　（7） 製造販売業者の変更管理に対する対応 
　　　（8） ＧＭＰ変更管理手順書作成モデル 
　　　（9） ＧＱＰにおける変更管理手順書（例）
　３．変更管理に対する三極比較 
　　1）日米欧の変更重度（レベル）の評価の比較 
　　2）米国における変更水準評価ガイドライン 
　　3）欧州の医薬品変更対応 
　　4）日米欧における変更事項の重度区分比較
　４．変更管理の重度区分（クラス）分類基準 
　　1）GMP における変更範囲と文書体系 
　　2）品質評価 
　　3）変更のレベル分けについて 
　　4）変更重度区分評価時の留意点 
　　5）変更事項の重度区分分類 
　　6）変更事項の区分（レベル）の対処法 
　　7）変更管理の重度区分（レベル）分類内容カテゴリーの判断事例 
　　8）変更事項と変更重要度分類事例 
　５．改正薬事法に基づく一部変更承認 
　　1）改正薬事法に基づく医薬品等の承認申請書における  製造法に係る記載要請及び記載変更に関する取り扱いについて 
　　2）製造現場に関する一部変更申請対象事項 
　　3）化学薬品製剤の製造方法の承認申請書記載要請 
　６．変更承認書・記録書の記載における留意点 
　　1）一部変更承認申請書 
　　2）軽微変更届出の作成について 
　　3）記録書の作成 
　７．変更管理に関する参考事例 
　　1）事例集 
　　2）Ｑ＆Ａ 
　　3）変更管理に関する良くある質問

２部 逸脱管理の重度（クラス）分類基準の判断事例と実践ポイント
　１．「逸脱」を考える 
　　1）逸脱の分類 
　　2）逸脱を考える 
　　3）GMP省令, 施行通知における逸脱管理に関する記述 
　　4）「逸脱」に対する製造販売業者と製造業者の関連 
　　5）逸脱管理に関する規制の比較 
　　6）逸脱管理の適用範囲 
　　7）逸脱のレベルと処理対応 
　　8）「逸脱」重度の評価事例 
　　9）「逸脱管理」の実践ポイント（事例） 
　　10）逸脱の発生原因 
　　11）「逸脱」に対する考察 
　　12）GMP適合性調査における実地調査
　２．規格外試験結果（OOS）に対する対応
　　1）規格外試験結果（ OOS）に対する対応（OOSの適用範囲） 
　　2）試験室の環境微生物評価の留意点 
　　3）USPによる無菌試験の評価手順 
　　4）OOS発生時の対処基本 
　　5）逸脱処理の根本的対応事例　（CAPA）
　　6）「逸脱管理」導入に際して ーまとめー 
 

【２部】 医薬品製造所でのヒューマンエラーの基本と事例に基づく再発防止策

《主旨》
医薬品・化粧品、食品等は、人々の健康と生命に関与しており、製薬企業は、医薬品を使う人々に対して常にその品質を保証するという社会的責任を負っています。よって、不良医薬品の製造・出荷は許されません。
不良品を出荷する企業は、多大な損失をもたらし、頻発すると、企業の体質や信頼を失墜して、企業の存亡にも繋がります。

１．職場でヒューマンエラーが起きたとき，それを減らす努力をしていますか？
　　　またその成果はあがっていますか？ 社内における部門内・間の情報の一元化と
　　　共有化と報・連・相はうまく機能していますか？
　　　ＳＯＰ、手順書の作成は行っていますか？
　　　ヒューマンエラーをしたことがないという人はいないでしょう。
　　　日常的な失敗も含めて，誰でも経験するのがヒューマンエラーなのです。
２．人間であるからには、必ずミスを犯すことを前提にして、職場のヒューマンエラーを
　　　いかに「ゼロ化」に結びつけるかは、“個人を責めて終わり”では対策にはなりません。
　　　管理者主導のもとで、「ヒューマンゼロ化の活動」を定着させ、
　　　社内全員で取り組む姿勢と実践が必要となります。

本講演では、原因と発生特性、事例及び対策等を紹介いたしますので、各職場に知識、事例等を習得すれば、ヒューマンエラーのゼロ化に結びつくものと考えます。

《プログラム》
　１．GMP教育において留意すべき、ヒューマンエラー（ＨＥ）の事例と作業員教育訓練のやり方
　　1）ヒューマンエラーとは
　　2）ヒューマンエラーの発生メカニズムと予防対応　
　　3）エラープルーフ化による予防対応　
　　4）日常のヒューマンエラー防止活動の進め方
　　5）それでもヒューマンエラーは減らない！　なぜだろう
　　6）ヒューマンエラーとリスク管理
　２．HEの発生を防止するためのSOPの作成のポイント
　　1）作業手順書・SOP作成の基本事項
　　　(1) 作業手順書・SOP を作成する必要性
　　　(2) 作業手順書・SOP のルール作りの心得
　　　(3) 作業ミス軽減のためのSOP
　　　(4) SOP作成のための15の心得
　　　(5) SOP作成手順
　　2）SOPのためのSOPの作成
　　　－文書作成の基本手順
　　　－作業手順書・SOPが遵守されない原因を考える
　３．医薬品製造所におけるGMP教育訓練のポイント
　　1）ＧＭＰ教育訓練概要
　　　(1) GMP教育訓練のねらいどころ
　　　(2) GMP教育訓練の必要性と目的
　　　(3) 日本におけるGMP教育訓練実施状況
　　　(4) GMP教育訓練システムの確立
　　　(5) GMP教育訓練システムの運用における留意点
　　　(6) 教育訓練実施の基本的な流れ
　　2）作業ミス軽減のためのGMP教育
　　　(1) 予防措置
　　　(2) 5S+αの実施
　　　(3) ヒヤリハット体験とシステム改善
　　3）SOP教育の実践
　　　(1) 教育三者の役割
　　　(2) 教え方の4段階法
　　　(3) 改善・工夫のステップ
　　　(4) 「考える職員」へと勤しむ
　　　(5) 受講者に求められる資質
　　　(6) SOPに関する教育訓練
　　　(7) SOP遵守の徹底化を図るには