１．人は絶対ミスをする
1.1 人は「思考停止」するよう進化した
1.2 人の性癖を知る
２．SOP/教育訓練不備もミスを誘引
2.1 再教育はミスの根本対策にならない
2.2 教えられてないので（SOPがないので）起こしてトラブル事例
３．ミスを誘引する悪いSOPの例
3.1 ミスが発生したときの確認事項
3.2 曖昧な指図はミスを誘引する
3.3 どこまでSOP化されているか
3.4 人の性癖に配慮したハード/ソフトになっているか?
４．教育訓練にも工夫を
4.1 教育訓練の実効性が問われている
4.2 職員に3つの知性の活用が求められている
4.3 経験知が受け継がれる雑談の場（機会）があるか
4.4 知識管理は集合教育の見直しから
4.5 「アクティブラーニング型」の教育訓練へ
５．SOPの作成手順
5.1 SOPへの記載項目
5.2 SOPの留意点
5.3 SOPの作成手順
5.4 SOPの第一版は70点の出来
5.5 SOP/指図書をみれば企業のレベルがわかる
5.6 作業者が困惑しないための工夫
６．製造指図記録書の作成手順
6.1 製造指図書はSOPの省略版
6.2 省略化による問題
6.3 製造指図記録書の様式例
6.4 製造部門が隠したがるトラブルを検出するには
6.5 特記事項欄への記載事項
6.6 製造部門は書きたがらない
特記事項（チョコ停、ヒヤリハット等）への対策
6.7 そもそも逸脱と小さい異常は別のルールで対応
6.8 トラブルの多くは始業/終業点検で防げる
6.9 日常点検の基本は「10Ｓ活動」
７．記録書の留意点
7.1 データの信頼性と経営者の責務
7.2 文書や記録だけに頼るな（事実は現物、現場、現実に）
7.3 ALCOA＋は5ゲン（現場、現物、現実、原理、原則）で確認
7.4 人の性癖に留意した対策がいる
7.5 PIC/S DIガイドラインの要請事項
【質疑応答】